岳阳楼区医疗保障局2024年度工作总结

今年以来，在区委、区政府的坚强领导下，我区医疗保障工作始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，严格落实党中央、省委、市委的决策部署，着力提升全区参保群众的基本医疗保障水平，着力推进我区医疗保障事业高质量发展。现将2024年工作开展情况总结如下。

一、2024年工作开展情况

    （一）在“领好”上下实功夫，党的建设全面加强。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以党的政治建设为统领，全面推进党的各项建设，促进党建工作与业务工作同规划、同部署、同深化，用新时代中国马克思主义充实、武装每一位干部职工，“激活党性力量”。深入推进党风廉政建设，强化“一岗双责”，严格落实党组主体责任，定期研究部署党风廉政建设，常态化开展警示教育，筑牢拒腐防变思想根基。

（二）在“收好”上下硬功夫，医保征缴稳步提升。近三年，全区居民医保参保人数逐年走高，从2022年度的36.5万人增长到了2024年度的39.7万人，完成了医保参保任务。2025年度城乡居民医保集中缴费期已于2024年12月31日截止，全区（含原经开区）共完成565083人，为全区最低目标人数551512的102.46%。征缴工作的稳步提升主要得益于区委区政府的顶格重视、统筹调度，得益于街道（乡）和相关部门的通力协作、极致作为。

（三）在“用好”上下细功夫，医保服务持续优化。医保经办全面提质。持续开展医保宣传大提升、服务水平大提升、制度建设大提升、工作能力大提升、作风建设大提升等医保政务服务5大提升行动，绽放“医保最美形象”。群英团队全面组建。有效推进“群英断是非”工作法在医保领域的运用，组织开展“医保群英荟——线上面对面”轮训活动，以医保政务服务为主要内容，每月一次、每次一新主题，通过政务“云视讯”系统视频连线全区各街道、社区，开展政策宣讲、案例解析、操作演示、交流研讨和办理指导。以一事一议的方式高效解决问题，达到解决一例，指导一片的良好效果。

（四）在“管好”上下严功夫，医保监管更为密实。严明立场。在监管上，全局始终坚持加大“严”的力度，“查”的宽度和“纠”的深度，坚持对628家两定医药机构年度监管全覆盖，根据所发现问题的不同程度，采取解除服务协议、中止医保协议、整改、约谈、不予支付、责令退回、扣付违约金、罚款等多种方式严实到位。讲透政策。2024年4月开展“基金监管集中宣传月”活动，通过观警示教育片、听专家解读政策文件、签承诺书等多种方式，持续向医药机构负责人传递严的氛围、管的力度。合力检查。2024年来，共不予支付医保基金约76.84万元，自查自纠和责令退回医保基金约62.39万元，行政处罚约20.23万元。

二、特色亮点工作

（一）开通门慢特疾病续办网办。为进一步优化医保服务提升行政效能，方便门诊慢特病患者更好享受医保待遇，我区简化门诊慢特病复审流程，对高血压3级、糖尿病、冠心病等31个门诊慢特病续办理实行线上延期申请。符合条件的特门患者可在特门到期前2个月进行线上申请续办，无需线下重复提交评审资料。同时，为进一步做好门诊慢特病申请资料管理，我局组织对242家定点医药机构进行业务指导培训。目前，已有569人次采用线上申请门诊慢特病复审，并审核通过。

（二）开展“医保群英荟”——线上面对面轮训活动。为推进医疗保障经办服务网络建设，进一步提高基层医保经办能力，我局组织开展“医保群英荟”——线上面对面轮训活动，首场轮训于6月27日开讲。活动主要以医保政务服务为主要内容，由区医保局业务骨干组建的“医保群英荟”服务团队通过政务“云视讯”系统视频连线的方式进行相关政策宣讲、案例解析、操作演示、交流研讨和办理指导。以一事一议的方式高效解决问题，达到解决一例，指导一片的良好效果。轮训系列活动将以每月一次一主题的形式开展，贯穿全年，从而有效推进“群英断是非”工作法在医保领域的运用，以培训会的方式荟萃医保工作群英，精心培育区、乡街、社区“医保群英荟”三级经办服务队伍，进一步提高基层医保经办能力，让医保群英对医保政策和业务“会宣传”“会解答”“会办理”“会服务”，有力解决我区居民群众在医保领域“急难愁盼”的问题。

（三）政策宣传多维覆盖。区医保局一直致力于探索以群众喜闻乐见的方式开展医保惠民政策宣传，近几年所拍摄的“滕子京穿越历史”系列在群众中反响良好。今年，在国家医保局组织的第2期“医保好声音”宣传大赛中，我区参赛作品“医保带来的安全感，可比霸道总裁给的强多了”获评全国县区级一等奖，并被国家医保局作为全国首个展播作品在公众号发布，省局官微同步转载。

三、存在问题和困难

（一）贯彻落实“放管服”改革工作、合理划分定点医药机构、高效提升管理服务水平的问题。2022年10月27日市局下发《关于印发岳阳市深化医保领域“放管服”改革推进定点医药机构分级管理实施方案(试行)的通知》文件（从2023年1月1日开始执行，试行一年），文件内20家定点医疗机构（市区二级综合定点医疗机构和三级定点医疗机构）、55家慢特病门诊和“双通道”药店及市区年使用医保基金金额120万以上的零售药店统规为市本级管理两定医疗机构名单，其中也包括岳阳楼区二人民医院。现《方案》试行期满，我局已向市局建议，结合各区实际情况，实地调研、多区协商后重新按照属地管理、区域划分管理的基本原则制定合理、公平、公正的定点医药机构分级管理实施方案。高效、科学提升医保定点医药机构管理服务水平，以此全面保障医保基金安全和参保人员合法权益。

（二）智能监管平台建设的问题。我区共有628家协议医药机构，区管医药机构数量大，分布广，目前我局无监管专用公车，现场监管大多选择公共交通或者自驾车出行，监管频次和监管效率较低，不利于基金监管工作推进。我区智能监管平台建设工作因资金保障问题，开展受限。我局已就该项问题上报市局，请求适当予以关心支持，争取上级能建资金或专项资金投入。

（三）医疗救助资金不足的问题。医疗救助资金的来源由中央、省、市、区四级财政配套。近年来，由于医疗救助政策的调整、特门病种的增加，医疗救助对象自然增长等原因，我区医疗救助资金的支出总体逐年上升，但中央、省级配套资金量却在逐年下降，而市级配套资金从未下达，导致区级财政兜底保障压力很大，同时，原经开区医保相关事务合并至楼区后，医疗救助对象体量更大。参照往年支出情况，2024年医疗救助资金缺口预计达550万元左右，区级财政不堪重负。现已将此问题上报市局，请求市局就此问题向市财政寻求支持，争取市级财政配套，解决医疗救助资金缺口问题。

四、2025年工作计划

    （一）持续推进“群英断是非”工作法在医保领域落地落实。依托区数据局“云视讯”平台，常态化开展“医保群英荟--线上面对面”轮训交流活动，联手市局壮大全市“医保群英荟”服务团队，联合开展医保政务直播活动。并将同步开展“医保群英荟--线下面对面”现场答疑服务活动，积极培养各级医保专干强化业务学习、提升服务能力、优化服务方式，培育及时响应群众需求、解决群众难题的“医保群英”。

（二）持续做好高效办成一件事工作，进一步升级服务质量。继续优化、推广、拓宽现有“就医一件事”、“出生一件事”等高效办成一件事的基础上，做好“就医报销一件事”配套服务，进一步健全服务体系，拓展服务内容，优化办事体验，不断提升群众医保获得感。

（三）持续加大医保基金监管力度。加强监管队伍建设，聚焦重点领域、重点对象，核查问题线索及疑点数据，全面开展自查自纠及专项检查，引导行业自律，规范诊疗服务。加强部门协同，开展联合整治检查，建立政策共享、线索共享、结果共享的协同信息共享机制，共同维护医保基金安全。持续推进医保基金监管信息化建设，特别是加大智能监管平台建设、风险监测、三级经办服务网络提质改造、智慧医保建设等方面工作力度。