慢性非传染性疾病（以下统称“慢性病”）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以被有效预防和控制。随着我国人口老龄化的加快、居民生活行为的改变，以心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等为代表的慢性病发病率、致残率和死亡率均呈明显上升趋势。慢性病是危害人民健康的主要公共卫生问题之一，已成为影响国民经济发展、消耗有限卫生资源的一个重要原因，并成为严重的经济和社会负担，防控形势日趋严重。实践证明，开展社区人群综合防治是符合我国国情、具有较好成本效益的防治策略。为加快我区慢性病综合防控示范区建设，推动慢性病预防控制工作深入开展，结合我区实际，制定本规划。
一、工作目标
（一）总体目标
在五年内，建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制，实现多部门、多环节、多层次、多措施控制慢性病社会和个体危险因素，规范以社区为基础的高血压、糖尿病、肿瘤患者等高危人群管理工作，尽早发现慢性病患者并及时进行生活行为干预，加强人群健康教育和健康促进，减少慢性病发生，降低慢性病危害。
（二）具体指标
1.知识知晓率：截至2015年，全区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70%以上，自我血糖水平知晓率达到30%以上。
2.健康行为形成率：截至2015年，成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于
3.慢性病早期发现率：截至2015年，高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4.慢性病管理率：截至2015年，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：截至2015年，人群高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
6.截至2015年，在全区50%以上的乡、街道、村、社区组织开展全民健康生活方式活动，至少完成30个示范社区（村）、30家示范单位和30个示范食堂（餐厅）的创建工作。
三、工作内容
（一）政策支持。区政府出台慢性病预防控制相关政策，将慢性病预防控制工作列入政府工作计划，将慢性病相关工作指标纳入对有关部门考核内容。
（二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析我区基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先防治领域，明确主要策略和行动措施。
（三）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统，至少开展包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息搜集等工作，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。
（四）广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥大众媒体在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1．主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2．慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，达到相关数量要求。
3．社区居委会（村委会）为辖区居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4．学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5．政府有关部门组织社会各界，积极支持并开展全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
（五）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众积极参与。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施“全国亿万学生阳光体育运动”。
2．推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3．政府相关部门带头，在全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
4．创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
（六）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1．开展体检、人群筛查、体质监测，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量设备。
2．各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3．对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
（七）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、保障措施
（一）组织领导。成立岳阳楼区慢性病综合防控工作领导小组，由区长任组长，常务副区长、区委宣传部部长、分管副区长任副组长，区政府办、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、教育、城管、文体、计生、工会、妇联、团委、科协、残联、食品药品监管、爱卫、新闻中心等相关部门及各乡、街道办事处主要负责人为成员。领导小组下设办公室（设区卫生局），由区卫生局局长任办公室主任。成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。
（二）经费保障。建立以区政府投入为主的多渠道、多方位、多层次筹资模式。在每年财政预算中，安排慢性病防治专项经费，并逐年增加；卫生部门内部合理调配有限的卫生资源，对经费的投向作结构性调整，确保全区慢性病防治工作均衡协调发展。加强资金管理和经费使用情况的监督检查，提高资金使用效率。
（三）能力建设。加强慢性病预防控制队伍建设，保证慢性病防治专业机构设立有慢性病防控科室，人员不少于3人。加强培训和技术指导，提高专业人员慢性病监测和综合防控技术的水平和能力。
（四）督导评估。加强防治督导，完善慢性病评估指标体系及区慢性病防治数据信息管理系统建设，准确反映防治工作开展情况和效果，提高防治工作效果评估的科学性。各有关单位要认真落实督导评估职责，制定计划，开展督导检查，注重防治效果的评估，及时总结和推广防治工作成功经验，带动全区防治工作的深入开展。