岳楼人社提函字〔2016〕3号（A类）

对岳阳楼区政协四届四次会议第61号提案的

回     复

尊敬的蔡莉委员：

您在政协会议期间提出的《关于加快建立岳阳楼区医保第三方支付评审服务平台》的建议，我们组织相关人员进行了认真研究，就医保第三方支付评审服务平台情况向您回复如下：

一、引进医保智能审核系统，引入第三方评审服务，借助智能化技术手段，开展全面的医疗服务监控和审核，能有效提升医保管理能力和服务水平，保证医保支付的公平性与科学性，控制医疗费用的不合理增长，确保基金安全。同时改变了过去对医保基金简单粗放的审核方式，由系统对全部单据自动审核，筛查医疗机构违规单据，代替了部分人工审核。

二、市医保审核系统处于试运行期及对“诊疗标准、用药规则、医保政策”三个知识库进行完善过程。目前岳阳医保第三方支付评审服务中心设置了7个不同岗位。在审核过程中，审核人员对医保审核系统审核出的疑似违规规则涉及的违规内容，依据湖南省基本医疗保险三个目录及岳阳市物价标准等医疗保险政策进行人工审核，审核人员筛选出需到定点医疗机构核实疑似违规情况的数据，并提请督查组审批，在督查组带领下到医院进行现场核实；医疗机构争议比较大或者大量出现同类问题，进行情况并提请督察组召开专家评审会议，对争议问题进行裁定；岳阳市定点医疗机构刚上中公网，医院上传药品、耗材、诊疗项目的规格、单位、单价、数量、金额、医院端上传诊断及副诊断、医院上传明细医生、科室等信息以及岳阳市医师库均在完善过程中。医院也在熟悉系统操作及反馈流程中，对于审核结果，在核实问题后不断试调、优化系统和规则。

三、岳阳楼区医保中心已在积极筹划，已与市医保处、中公网公司多次对接并已向市医保处提交引进医保智能审核平台、引入第三方评审服务的申请报告；今年3月份派人与市医保处到领先引进第三方评审并具有成效的金华、杭州医保局进行调研；本中心已在为引进此模式匹配相应的专业技术人才参加市级培训。

感谢您对医疗保险工作的关心与支持！

2016年3月19日

承办负责人：彭  魏              电话：13787301389 

承  办  人：陶月兰              电话：18975029653