岳阳楼区梅溪街道建安建材厂

　 “10·18”一般其他伤害事故调查报告

　　2022年12月19日，湖南省安全生产委员会办公室下发《关于认真组织开展事故核查工作的紧急通知》，收悉后，我办高度重视，第一时间安排人员负责核实具体情况，经核查，2022年10月18日18时许，岳阳市岳阳楼区建安建材厂一员工在搅拌机内楼清扫混凝土残渣的过程中发生了一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失99万元。事故发生后，岳阳市岳阳楼区建安建材厂未按规定报告事故情况，瞒报事故。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）等有关法律法规规定，经报请岳阳楼区人民政府同意，由区应急管理局会同区总工会、梅溪街道办事处、梅溪派出所成立了岳阳楼区梅溪街道建安建材厂“10·18”一般其他伤害事故调查组，并邀请区检察院参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、瞒报过程、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　事故发生单位概况

　　岳阳市岳阳楼区建安建材厂。公司成立于2019年4月23日，法定代表人：周湘乐；注册地：湖南省岳阳市岳阳楼区梅溪乡滨湖村胡家组；企业类型：个人独资企业；营业期限：2019年4月23日至2049年4月22日；经营范围：水泥管件及混凝土的制造与销售；沙石、河卵石的销售。

　　二、事故发生单位安全管理情况

　　岳阳市岳阳楼区建安建材厂（以下简称建安建材厂）安全生产主体责任落实不到位，该厂从事混凝土的制造与销售未取得住建部门颁发的《建筑业企业资质证书》，未建立健全本单位安全生产规章制度、操作规程，未制定有限空间作业相关制度；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故。

　　三、属地及行业主管部门的履职情况

　　（一）属地相关履职情况

　　梅溪街道办事处：落实属地监管责任不力，对违法违规行为查处不到位，日常巡查开展不仔细、不深入。在岳阳市住建局下达《停止违法行为通知书》，岳阳楼区人民政府制定工作方案后，未进一步对该企业进行有效管控，对该企业违法违规行为失察，多次巡查未及时发现涉事企业违法违规的生产行为。

　　（二）行业主管部门相关履职情况

　　1.楼区住建局：2022年4月7日至2023年2月3日，楼区住建局墙改服务中心主任叶湘庆联合梅溪街道办事处环卫站（对接区住建局对建安建材厂的日常巡查工作）每月对建安建材厂进行日常巡查，并将日常巡查结果汇报至市住建局。对该企业违法违规行为失察，多次巡查未及时发现涉事企业违法违的规生产行为。

　　2.岳阳市住建局：2021年制定了岳阳市2021年预拌混凝土（砂浆）搅拌站专项整治行动方案，明确了整治范围和整治时间，确定了各部门的工作职责。2022年5月6日，市住建局对建安建材厂下达了《停止违法行为告知书》，告知书责令建安建材厂立即停止违法行为，拆除生产设备设施。2022年5月11日对岳阳楼区人民政府下达了《关于关停取缔非法混凝土搅拌站的函》，函中明确了建安建材厂属于关停取缔企业。

　　四、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年10月18日晚上18时许，陈孔准备上主机操作间开机作业，看到搅拌机车间灯是亮着的，就到搅拌机车间去查看情况，发现搅拌机主机检修口是开着的，照明灯的线也在检修口，搅拌机里面有灯光，走近发现陈辉有躺着搅拌机里面。陈孔马上通知了周湘乐，随后就打了120急救中心电话。19时19分120到现场后，发现陈辉有在搅拌机里面，不好施救。姚朝忠安排陈孔喊了几个司机帮忙，把人从搅拌机内抬出来。经检查，陈辉有自主呼吸停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光消失，全身多处外伤，19点46分对陈辉有行心电图检查，心电图呈一条直线，宣布陈辉有临床死亡。

　　（二）事故信息报送情况

　　主机楼操作手陈孔，18时50分准备上主机楼操作间进行作业，发现搅拌机车间灯光亮着，就去搅拌机车间查看情况，发现搅拌机检修口被打开，内部也有灯光照明。到检修口看到陈辉有躺在搅拌机内。18时55分用手机给法定代表人周湘乐进行了报告，随后周湘乐电话通知了股东姚朝忠。该企业法人和主要负责人在接到报告后并没有向当地政府或者主管部门上报事故情况，瞒报此次事故。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　2022年10月18日陈孔于19时01分拨打了急救中心电话。急救中心于19时19分达到事故现场。经检查，伤者自主呼吸停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光消失，全是多处外伤，19点46分对伤者行心电图检查，心电图呈一条直线，宣布伤者临床死亡。当晚姚朝忠就安排人去通知死者家属周青秀，协商后事处理事宜。并于2022年10月20日双方签订赔偿协议书，由建安建材厂一次性赔偿周春秀人民币75万元整，后通过工伤保险又赔付24万元，合计99万元整。

　　四、事故原因分析和性质

　　（一）直接原因

　　陈辉有无任何安全保护措施的情况下，独自一人进入有限空间作业，在进入检修口时，不慎跌落，被搅拌机内刀片割伤，全身多处外伤，后因意识丧失，导致死亡。

　　（二）间接原因

　　1.建安建材厂未取得住建部门颁发的《建筑业企业资质证书》。未认真贯彻落实安全生产法律法规，安全生产主体责任落实不到位。安全管理制度不完善，管理职责分工不明，内部管理混乱。未制定有限空间作业相关制度，未对公司内有危险因素的位置设置明显的警示牌，未对厂区内部的隐患进行排除治理，未组织公司内部员工进行相关的安全教育培训，未制定企业安全生产应急救援预案。

　　2.梅溪街道办事处落实属地监管责任不力，日常监管巡查不到位，未及时发现涉事企业违法违规的生产行为。

　　3.区住建局对该企业违法违规行为失察，多次巡查未及时发现涉事企业违法违规的生产行为。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，岳阳楼区梅溪街道建安建材厂“10·18”其他伤害事故，是一起一般生产安全责任瞒报事故。

　　五、对相关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）建议不予追究责任的人员

　　陈辉有，男，群众，独自一人进行有限空间作业，在检修口进入时，不慎跌落，被搅拌机内的刀片割伤。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　（二）建议给予行政处罚及相关处理的人员

　　1.周湘乐，男，群众，建安建材厂法定代表人，作为本单位安全生产第一责任人，组织制定的安全生产规章制度不完善，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故。对事故发生负有领导责任，建议由岳阳楼区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，对其进行处罚；事故发生后，对事故进行瞒报，建议由岳阳楼区应急局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项对其作出行政处罚。

　　2.姚朝忠，男，群众，建安建材厂股东（实际管理者），企业安全生产主体责任落实不到位，组织制定的安全生产规章制度不完善，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故。对事故发生负有领导责任。建议由岳阳楼区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定作出行政处罚；其参与瞒报，建议由岳阳楼区应急局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项对其作出行政处罚。

　　3.张联海，男，中共党员，梅溪街道办事处应急站站长，安全生产监管、监察不到位，隐患排查不全面、不深入，未发现该企业无《建筑业企业资质证书》，属于非法生产企业。对事故发生负有责任，建议移交区纪委监委进行处理。

　　4.许苗，男，中共党员，梅溪街道办事处环卫站站长，负责环保日常巡查，对接区住建日常巡查工作。在日常巡查中未完全履职，未及时准确的掌握企业信息，未采取有效措施防止企业私自生产经营，对事故发生负有责任。建议移交区纪委监委进行处理。

　　5.叶湘庆，男，中共党员，岳阳楼区住建局墙改服务中心主任。在日常巡查中，巡查力度不够，未及时准确的掌握企业信息，对事故发生负有责任。建议移交区纪委监委进行处理。

　　6.陈智勇，男，中共党员，岳阳楼区梅溪街道办事处副主任，梅溪街道安全生产跟住建领域分管负责人，督促所属工作人员开展安全生产日常监管、检查巡查责任压实不够，对事故发生负有领导责任。建议移交区纪委监委进行处理。

　　（三）相关责任单位的处理建议

　　岳阳市岳阳楼区建安建材厂，未取得《建筑业企业资质证书》，非法生产，安全生产主体责任落实不到位，管理职责分工不明，未建立有效的有限空间相关的制度及作业审批制度，未制定安全管理制度、未进行安全教育培训，未对公司内部的隐患进行排查治理，未制定企业安全生产应急救援预案。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设、计划；第二十一条第五项组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第二十一条第六项组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；第二十一条第七项及时、如实报告生产安全事故。建议楼区应急局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项；《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项对其作出行政处罚，并提请岳阳楼区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第四项对其予以关闭。

　　（四）其他处理建议

　　建议梅溪街道办事处向岳阳楼区人民政府做出深刻书面检查。

　　六、事故的防范措施

　　为认真吸取这次事故教训，有效预防类似事故的发生，确保人民群众生命财产安全，现提出以下防范措施：

　　1.建安建材厂要提高全员法律意识，在生产经营过程中，做到人人遵法守法；发生生产安全事故后，及时、如实向政府监管部门报告事故，杜绝迟报、谎报、漏报、瞒报问题的发生。

　　2.建安建材厂要严格规范管理，要严格落实安全生产责任制，要严格落实企业主体责任，完善管理制度，完善有限空间作业相关制度及审批制度，明确职责分工，切实加强现场作业监督，切实加强职工安全教育培训，并严格落实各项管理制度及操作规程，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，要深刻吸取事故教训，加强管理，防止类似的情况再次发生，保障企业安全的生产经营。

　　3.梅溪街道办事处要强化属地管理。加强宣传教育，有效防范安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故；加强对辖区内企业的巡查检查，杜绝企业对事故迟报、谎报、漏报、瞒报情况的发生；加强安全生产投入，严格执法排查辖区内企业存在的安全隐患，严厉打击非法生产经营活动，指导督导各企业建立合法、安全的生产理念，切实提高企业安全生产风险管控和隐患排查水平。

　　4.行业主管部门要认真督促监管企业，除了做好日常的服务和引导之外，更要对本单位所监管的行业落实好监管职责。改正自身在履行监管职责和服务群众过程中存在的各种问题。针对监督发现的问题，对问题认识不到位、整改责任不落实、整改不力、敷衍整改、整改后问题依然存在的相关单位和个人，严肃追责问责，确保问题得到全面彻底整改。

　岳阳楼区梅溪街道建安建材厂“10·18”一般其他伤害事故调查组

　　2023年7月20日