2026年案件目录（稽核）(1)
来源：
岳阳楼区医疗保障局
发布时间：
2026-01-06 10:58
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| 2026年 | 案件名称 | 拒付金额（元） | 罚款金额（元） | 违规（涉案）金额（元） | 处理结果 | 违规行为 | 处理依据 | 处罚决定书号 |
| 1 | 益民医院 | 1352.55 | 1352.55 | 2046.56 | （一）责令改正，约谈单位有关负责人。（二）责令你单位退回违规基金1352.55元。（三）对你单位违规使用医保基金1352.55元的行为处造成损失的1倍罚款1352.55元。 | 低指征入院，共1个问题，涉嫌违规金2046.56元，其中医保基金支付1352.55元。 | 违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第(二)项、第(七）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发【2024】14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的规定予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕43号 |
| 2 | 木里港社区卫生服务中心 | 3933.32 | 3933.32 | 5369.16 | （一）责令改正，约谈单位有关负责人。（二）责令你单位退回违规基金3933.32元。（三）对你单位违规使用医保基金3933.32元的行为处造成损失的1倍罚款3933.32元。 | 低指征入院，共3个问题，涉嫌违规金5369.16元，其中医保基金支付3933.32元。 | 违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第(二)项、第(七）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发【2024】14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕42号 |
| 3 | 洞庭街道社区卫生服务中心 | 2172.47 | 2172.47 | 2703.85 | （一）责令改正，约谈单位有关负责人。（二）责令你单位退回违规基金2172.47元。（三）对你单位违规使用医保基金2172.47元的行为处造成损失的1倍罚款2172.47元。 | 低指征入院，共1个问题，涉嫌违规金2703.85元，其中医保基金支付2172.47元。 | 违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第(二)项、第(七）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发【2024】14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》文件规定予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕41号 |
| 4 | 金秋红日医院 | 10536 | 10536 | 12451.98 | （一）责令你单位退回违规基金10536元。（二）对你单位违规使用医保基金10536元的行为处造成损失的1倍罚款10536元。 | 低指征入院，共5个问题，涉嫌违规金额12451.98元，其中医保基金支付10536元。 | 违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，建议依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(二)项、第(七）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发【2024】14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》规定予以处罚. | 岳楼医保行决字〔2025〕44号 |
| 5 | 东陵楚济堂宜家健康大药房（普通合伙） | 271 | 542 | 271 | （一）责令你药店立行立改，主动整改；迅速开展自查自纠，建章立制；强化内部培训，普及政策。（二）责令你药店退回欺诈骗保所造成医疗保障基金损失的271元。（三）对你药店违法使用医保基金271元的行为处造成损失的2倍罚款542元。 | 欺诈骗保，共1个问题，涉嫌违规金额271元，涉及医保基金271元。 | 违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第(二）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》文件规定予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕29号 |
| 6 | 南湖医院有限公司 | 73.46万 | 77.26万 | 73.46万 | （一）责令你医院立行立改，主动整改；迅速开展自查自纠，建章立制；强化内部培训，普及政策。（二）责令你单位退回违规基金73.46万元。对你单位违规使用医保基金73.46万元的行为处罚款77.26万元。（根据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）之规定，对低指征入院1、2、3、康复资质问题处造成损失的1倍罚款69.66万元，对三人间、骨密度测定两项处2倍罚款7.6万元，共计77.26万元）（四）暂停你单位6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。（五）将低标入院、进销存不符等问题，移交卫生健康部门，将财务管理混乱问题移交市场监管部门处理。（六）将仪器针法、氦氖（He-Ne）激光照射治疗、磁共振设备、心电图4类仪器设备过期问题移交市场监督管理部门处理，视最终结论作出相应处理。（七）对医疗机构相关责任人，按照《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》进行支付资格记分管理。 | 超标准收费 共1个问题，造成医疗保障基金损失的其他违法行为 共5个问题， 内部管理问题 共3个问题，。仪器设备问题
共1个问题。以上共涉嫌违规金额73.46万元，其中医保基金共支付73.46万元。 |
违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、《医疗机构管理条例》第二十七条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(三)项、第（七）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的规定予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕25号 |
| 7 | 华多康大药房有限公司 | 26136.7 | 39205.1 | 32751.4 | （一）责令你药店立行立改，主动整改；迅速开展自查自纠，建章立制；强化内部培训，普及政策。（二）责令你药店退回串换药品、超范围用药及造成医疗保障基金损失的其他违法行为所涉医保基金的26136.73元。（三）对你药店违规使用医保基金26136.73元的行为处造成损失的1.5倍罚款39205.1元。 | 内部管理问题，共2个问题。 串换药品，共1个问题，超范围用药，共2个问题， 欺诈骗保，共1个问题，以上涉嫌违规金额32751.4元，其中医保基金支付26136.73元。 |
违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第(四)项、第（七）项、湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》文件规定予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕31号 |
| 2025年 | 案件名称 | 拒付金额（元） | 罚款金额（元） | 违规（涉案）金额（元） | 处理结果 | 违规行为 | 处理依据 | 处罚决定书号 |
| 1 | 东陵楚济堂人民大药房 | 554.01 | 616.72 | 709.3 | （一）责令你单位立行立改，主动整改；迅速开展自查自纠，建章立制；强化内部培训，普及政策。（二）责令你大单位退回欺诈骗保及串换药品两项违规行为所涉医保基金共计554.01元责令你单位退回医保基金个人账户支付的46元至购药人医保个人账户（三）对你单位欺诈骗保违规使用医保基金的行为处造成损失的2倍罚款125.42元，对串换药品违规使用医保基金的行为处造成损失的1倍罚款491.3元，两项合计共处罚款616.72元。 | 欺诈骗保 其他骗取医疗保障基金支出的行为 共1个问题
，串换药品共1个问题，涉嫌违规金额709.3元，其中医保基金支付554.01元。 |
违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(四）项、第四十条第(四）项和湖南省医疗保障局关于《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发【2024】14号）文件规定，予以处罚。 | 岳楼医保行决字〔2025〕40号 |