事关医保基金！湖南放大招了

医保基金是人民群众的救命钱，确保医保基金安全是医保部门的首要职责！

为了加大对欺诈骗保行为的打击力度，湖南省“放大招”了——5月10日起，省医疗保障局、省财政厅联合印发的《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》）正式“上线”。

按查实欺诈骗保金额的一定比例（2-5%），对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元……细则对举报奖励标准、程序、领取进行细化。

那么，怎样才能获得奖励？如何按要求正确地举报监督呢？划个重点，一起了解！

专注监督这些对象，

举报实名与否“看你自己”

注意了！《实施细则》所称的医疗保障基金，是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险（含离休干部医疗保障、大病互助、公务员医疗补助等）、城乡居民基本医疗保险（含大病保险等）、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金。

接受群众监督、举报的对象有哪些呢？《实施细则》明确，公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）以来信、来电、来访、网络等方式对湖南省各级医疗保障行政部门、经办机构工作人员，湖南省各统筹地区定点医疗机构、定点药店，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报。

怕自己“暴露”怎么办？莫慌！《实施细则》明确，举报人可实名举报，也可匿名举报。举报人可提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为，完成实名举报；匿名举报者如希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

《实施细则》指出，各级医疗保障行政部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个及以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的，相应地区医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

哪些行为可被举报？

这份标准供您“对标”

“哪些行为称得上欺诈骗取医疗保障基金行为呢？”相信这是不少人的疑问。这不，细则来了！5大类别，供您参考！

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为主要有以下方面。

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的；

4.造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

5.其他骗取医疗保障基金行为的。

涉及定点零售药店及其工作人员的

欺诈骗取医疗保障基金行为

主要有以下几方面

1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

4.其他骗取医疗保障基金行为的。

涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为主要为：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；虚构医药服务项目的；造成医疗保障基金损失的以下行为：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；有其他骗取医疗保障基金行为的。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为主要为：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；虚构医药服务项目的；侵占、挪用医疗保障基金的；其他骗取医疗保障基金行为的。

此外，还包含其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

奖金比例2%—5%不等！

三种等级等您“达标”

达到哪些要求才够得上“领奖”呢？《实施细则》明确，举报人举报事项同时符合下列条件的，将给予奖励。分别为：有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失；举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；举报人选择愿意得到举报奖励。

《实施细则》明确，举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为如下三个等级：

一级为提供被举报方的违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

二级为提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

三级为提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

看来，举报也分“轻重”；自然，奖励各有不同。根据《实施细则》，属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励；属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励；属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。最高额度不超过10万元。

值得注意的是，若两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励；两个以上举报人联名举报的，按一案的奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

收到通知速速行动，

30个工作日内把奖拿走

“收到《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》之日起，举报人应在30个工作日内领取奖金，超过30个工作日未领取奖金的，视为自动放弃。”对于举报成功、应获奖励的群众，《实施细则》做出“友情提醒”。

根据《实施细则》，举报人应持本人有效身份证件和《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》到医疗保障局基金监督管理部门领取奖金。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

联名举报的，奖金由举报第一署名者或者第一署名者委托的其他署名者领取。

举报人不能亲自领取的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面授权委托书、举报人的有效身份证件、代理人的有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》。

附：各地举报方式一览