区医保局2022年度工作总结，2023年度工作计划

岳阳楼区医疗保障局2022年度工作总结

今年以来，在区委、区政府和上级主管部门的有力指导下，我区医疗保障工作始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，严格落实党中央、省委、市委的决策部署。着力提升全区参保群众的基本医疗保障水平，着力推进我区医疗保障事业高质量发展。现将2022年度工作开展情况总结如下：

一、坚持党建统领，扎实推动队伍全面建设

根据上级文件精神，区医保局制定了2022年度《党建工作实施方案》、《“四亮”主题活动实施方案》、《理论学习（中心组）学习实施方案》、《党员教育培训实施方案》、《推进 “清廉机关”建设实施方案》等，同时稳步推进我局党建各项实施方案落地落实。为让党员的先锋模范作用得到进一步发扬，我局将今年来开展的党建活动、工会活动、医保政策、执法监督、疫情防控等通过照片墙的形式进行宣传和展示，利用电子显示屏、横幅、公开公示栏等大力宣传“四亮”主题活动、“清廉机关”建设等工作。组织干部职工学习宣传二十大精神，积极开展专家宣讲、书记讲党课、干部讲政策等系列活动。

二、坚持为民惠民，逐步提高医疗保障待遇

截止至2022年11月，我区2022年度城乡居民医保缴费人数为365005人，职工医保参保人数为38600人，参保人数共计403605人。2023年度城乡居民医保缴费人数为248079人。

（一）基金收支情况

截至2022年12月底（预估），城镇职工基本医疗保险统筹收入9500.02万元，个人账户收入4324.87万元；基本医疗保险支出4245.38万元，个人账户支出5012.97万元；公务员收入81.96万元，支出280.48万元；大病互助收入601.98万元，大病费支出340.65万元；统筹累计结余15674.86万元，个人账户累计结余4051.47万元，公务员累计结余158.93万元，大病累计结余735.63万元。城乡居民医疗保险收入27779.17万元(含2021年收入1.52亿)，支出18566.38万元，累计结余15379.52万元。

（二）待遇享受情况

1.住院结算。住院结算共44114人次，住院总费用34352.17万元，统筹支付总费用15922.32万元。其中职工住院结算6004人次，住院总费用5667.9万元，统筹支付3546.33万元；居民住院结算38110人次，住院总费用28684.27万元，统筹支付总费用12375.99万元。

2.生育保险。截至11月6日底，异地生育住院36人次，基金支付22.8万元；职工生育津贴申请257人次，基金支付523.55万元。

3.异地联网结算。截至11月6日底，异地就医备案审核5121人次，其中，跨省异地备案协调审核1615人次。

4.居民大病二次追补。截至11月6日底，就医人数3572人次，追补金额2048.66万元。

5.中心报账。截至9月底，居民异地就医中心报销1601人次，总费用2672.93万元，基金支付658.44万元；职工异地就医中心报销334人次，总费用344.64万元，基金支付170.59万元；职工生育门诊335人次，总费用53.18万元，基金支付26.44万元。

6.居民普通门诊。城乡居民普通门诊待遇享受223178人次，总费用2136.5万元，基金支出1224.12万元；有零售药店结算1-10月份共结算6111批次，共计费用3254.75万元。

7.特殊门诊。新增职工特殊医疗门诊病人267人，新增居民特门1029人。职工特门结算17086人次，统筹支680.22万元，今年居民特门结算39400人次，统筹支付1531.98万元。

8.“两病”专项保障。“两病”专项保障。“两病”工作是2022年的重点工作之一，为完成所有纳入目标管理的“两病”患者全部享受待遇的目标，我局积极与卫健部门对接，对卫健部门纳入规范化管理的两病人员进行系统匹配，根据匹配结果定点发放至相关辖区指导督促待遇享受。全区纳入规范化管理的高血压患者713人，糖尿病患者1378人。两病门诊中，高血压门诊就诊16340人次，5418人，总费用218.97万元，统筹支付136.73万元；糖尿病门诊就诊18780人次，3823人，总费用332.27万元，统筹支付205.01万元。

（三）药品、医用耗材计划采购工作

组织对我区23家公立医疗机构开展关于第七批国家组织药品集采、五市首批药品第二个采购年度集采、中成药联盟集采、广东联盟43个通用名药品集采等十四个批次的中选药品、高值医用耗材、低值医用耗材的集中带量采购工作；认真开展国家组织的第二批集采药品的医保资金结余留用结算工作；负责全力推进我辖区内定点医疗机构开展我市DRG/DIP支付方式改革工作；负责督促、组织、协调我辖区内公立医疗机构贯彻落实我市医疗服务价格动态调整监测评估工作；组织我局事务中心与全区68家协议医疗结构参加省医保局组织的“医药服务管理政策培训月”线上培训工作，组织我辖区内23家公立医疗机构参加省局开展的关于“胰岛素专项培训会议”培训工作，组织我局医疗保障事务中心及辖区内二级以上医疗机构参加了市医保局开展的“关于DIP支付方式改革病种分组专项培训会议”培训工作。

（四）医疗救助工作。医疗救助工作。为确保医疗救助政策落实到位、审批程序规范、上报数据准确，我局将市医保统一制定的医疗救助申请流程，申请表格及时下发乡、街道办事处，同时协调区民政、乡村振兴、退役军人事务管理部门做好申请医疗救助人员类别认定工作，严格规范医疗救助对象的分类和资格认定。截至2022年10月底，有效保障特殊人员参保13218人，共计参保资金267.53万元；门诊医疗救助1418人次，发放救助资金44.01万元；住院医疗救助2668人次，发放救助资金567.6万元。监测对象和脱贫户，兜底保障25人，金额74715.17元。2022年7月15日，出台了岳楼委振[2022]2号文件，关于中共岳阳市岳阳楼区委实施乡村振兴战略领导小组关于印发《岳阳楼区2022年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医疗保障帮扶方案》的通知。2022年9月22日下午，岳阳楼区医疗救助工作培训会于楼区政府召开。会议组织学习了医疗救助相关政策文件，明确了各部门在医疗救助工作流程中职责，并进行了医疗救助业务知识培训。

三、坚持便民利民，稳步提升医保服务效能

（一）对接系统，简化业务经办流程。省医疗保障信息平台上线后，我区参保人员可通过APP、电话、网厅办理各项医保业务。目前，城乡居民医保参保登记、停保，参保单位职工人员异动，异地就医备案，职工医保信息转移接续等多项业务均可网上办理，大大减少了参保单位及居民办理医保业务所需时间和精力，减轻了业务窗口接待压力，提升了参保单位及居民对医保业务经办的满意度。

（二）集中力量，有效化解积压件。2022年初，因省医疗保障信息平台上线，岳阳市医保平台停机暂停医保业务，导致大量参保群众在外地住院无法办理异地联网备案，只能回中心手工结算。我局克服困难，集中攻坚，利用晚上和周末的时间，5天时间完成了约800份外地住院中心报账业务。

（三）科学谋划，合理签订定点协议。 为响应国家政策、深化支付方式改革，加快推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，扩大按病种付费的覆盖范围，根据省市局相关文件精神，2022年上半年我局监督区医疗保障事务中心对68家协议医疗机构、78家城乡居民门诊统筹定点协议医疗机构、611家定点零售药店、171家特殊病种门诊协议医药机构签订了2022年定点医药机构医疗服务协议。

（四）用心用情，做好政务服务工作。我局在区政务大厅设有4个业务经办服务窗口，每日接待业务办理群众超300人次，为切实做好“一件事一次办”工作，我局要求窗口工作人员规范业务工作流程，严格遵守业务经办大厅各项规章制度，争做守纪律、办实事、有效率的服务标兵。

四、坚持全面监管，确保基金安全运行。

深入贯彻落实国家、省、市关于加强医疗保障基金管理的重要指示精神，我区把集中整治“回头看”工作当做重要政治任务，强力推进，铁腕整治。

（一）高点谋划，组织有力。区委区政府高度重视医保基金集中整治“回头看”工作，今年4月，区政府组织医保、卫健、市场监管等12部门召开联席会议，调整岳阳楼区“打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金”专项整治工作协调小组人员名单，进一步明确各相关部门职责职能，制定了《岳阳楼区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》，截至目前，共召开专题会议4次。

（二）部门联动，统筹推进。建立集中整治“回头看”工作相关单位负责人通讯录和微信工作群，明确各相关部门负责集中整治“回头看”工作责任领导、责任股室和联络员，建立常态化工作沟通机制和协调监管机制。区医保局与区纪委、区公安分局、区卫健局、区市场监管局等部门成立4个督导检查小组，对定点医药机构开展全面督导检查。

（三）营造氛围，宣传到位。积极开展多形式的宣传活动。“医保基金监管宣传月”期间，我局开展全方位立体化宣传，共悬挂宣传横幅480余条，制作宣传展板120块，印制宣传手册5000本、宣传资料12000份，出动宣传车10台次，投放户外广告屏1块，投放公交车灯箱宣传广告60台次。发布集中整治“回头看”工作线索征集通告，公布举报电话、邮箱，征集问题线索，畅通信访举报渠道，让打击欺诈骗保工作受全民监督，形成社会监督合力。

（四）紧盯重点，统筹推进

围绕医保基金集中整治“回头看”工作重点，我区建立问题台账，逐一对账销号，确保问题清零；紧盯重点，实施精准打击，整治“回头看”工作开展以来成效显著。

1.全面整改工作。在省市交叉检查和市级督导检查以及区委巡查工作中，我区共发现问题21个，现已整改到位20个，余下的岳阳楼区洞庭社区卫生服务中心“套高标准收费、多收费、中医理疗项目开展不规范”等问题，因该中心已向省、市医保局提出书面复核请求，我区正等待上级回复。

2.专项整治工作。一是开展专项检查。根据国家、省、市医保局决策部署，我区将医保定点基层医疗、医养结合、社会办医疗、零售药店、门诊统筹五类机构和“基因检测、血液净化”两个专科作为今年整治工作重点。区医保局与区纪委、区公安分局、区卫健局、区市场监管局等部门密切配合，共抽调34名干部成立4个督导检查小组，对68家门诊统筹机构、门诊“两病”机构、34家业务量排名前30名的特门特药店以及3家血液净化专科医院进行了检查。共发现问题线索102个，已处理102个，行政处罚49起，其中立案27起，处理27起，结案率100%；未立案行政处理22家。专项行动共计拒付医保基金31.63万元，追回医保基金195.52万元，行政处罚18.02万元。二是开展病历抽查。为进一步加强医保基金结算的监管工作，我局组织临床专家团队和医保稽查专家，开展了为时一个半月的病历抽查工作，对全区68家定点医疗机构2021年10月19日至2022年1月31日的住院病人病历进行了抽查，共计抽调病历891份，共发现2大类问题，113条线索。针对以上违规问题，局领导班子分6批次对68医疗机构进行约谈共拒付102万余元。要求其对所存在的问题立即整改。

3.自查自纠工作。根据省市统一要求，按照网格化管理，对我区区域内所有协议医药机构开展自查自纠工作。47家定点医院共发现问题线索92条，清退违规资金14.3万元；247家定点药店，共发现问题线索505条，清退违规资金3.8万元。179家特门药店，清退违规资金5.9万元。截止目前，自查自纠全覆盖任务已完成。

4.案件办理工作。集中整治及集中整治“回头看”省、市交叉查检立案9起，接受市本级移交案件1起，总10起，已办结9起，拒付违规资金34.76万元，行政处罚16.85万元，剩余一起在复议中。

五、坚持征缴全覆盖，全力完成小康任务

基本医疗保险全覆盖工作既是国家、省、市小康工作的一项重要指标，也是区委、区政府关注和改善民生的重要举措。2022年度我区城乡居民医保参保共计365705人，实缴人数比2020年度高出2.4万，与2021年度基本持平。

（一）领导大力抓。区委常委会召开会议专项研究医保征缴工作，强调要明确目标、攻坚克难，明确责任、包干到人，争取主动、协作协调，化解矛盾、紧盯紧跟，综合施策、多管齐下，强化督查、严格考核。区委平原书记高度重视，亲自在“核心引领、首善之区”微信群中进行调度。再兴区长主持召开区政府常务会议审议通过《2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》。分管副区长每周召开全区医保征缴工作调度会，深入各街道（乡）指导、督导近百次。

（二）数据大支撑。2021年11月10日，全省税务的医保缴费系统升级，其采取的是户籍优先原则，导致医保信息原本在我区的人员数减少了3万多人，对2022年度的征缴工作造成了新的不小的压力。为了稳住、提高我区医保信息人员数量，区医保局迅即安排人员蹲点到省医保局信息平台，及时解决了4280名大中专院校学生和8000多名中小学生缴不进去的问题，还做了大量合理的信息系统维护工作。通过对接市、区两级疾控部门，从新冠疫苗接种名册中匹配出可用电话号码5万多条；对接通讯三大运营商，匹配出电话号码3万多条；在网格信息中匹配出电话号码4万多条，有力地支持了电话找人。

（三）基层大深入。征缴工作主要落实在了各街道（乡）、社区（村）。各街道（乡）党政主要负责人都亲自调度，平均调度次数超过5次；分管负责人平均3到5天调度一次。街道（乡）、社区（村）干部和网格员将工作时间延伸到了晚上十点、十一点，真正做到了白加黑、5+2。

2023年度城乡居民医保征缴工作已经启动，2022年9月6日，区政府组织召开2023年度城乡居民基本医疗保险缴费工作动员大会，动员全区上下齐心协力、攻坚克难，顺利完成征缴目标任务。9月27日，区政府召开常务（扩大）会，专题听取城乡居民医保征缴工作，审议《岳阳楼区2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》；11月2日，区委常委、副区长邓建华召开2023年度征缴工作调度会。为提升征缴工作成效，区医保局班子成员带队，分组包干协助各街道（乡）开展征缴工作。截至11月13日，共计征缴253887人。

六、坚持多维宣传，让医保政策家喻户晓

医保工作是一项重要民生工作，医保政策直接关系到老百姓切身利益。为提高老百姓对医保政策的知晓度，区医保局组织开展了丰富多样的宣传工作。

（一）立体化开展宣传。2023年度征缴工作启动以来，多批次共制作下发政策宣传单60万份、海报500多张、展板260块；共出动流动宣传车80多台次；录制医保短信彩铃、发送手机“闪信”、多频次群发短信20多万条；在市区内5处重点地段户外大型电子广告屏投放医保政策信息一个月；制作微视频，借助多类微信群予以发布。

（二）精准化开展宣传。把握重点人群，针对不同群体的需求，个性化设计重点宣传内容和宣传方式。针对特殊人群进行一对一、面对面的宣传，重点突出医保待遇享受及参保优惠政策宣传；针对外地户籍的本地常住居民，重点突出在楼区参保后住院和门诊待遇享受更实惠、更便捷的政策宣传；针对中老年等心脑血管疾病高发人群，重点突出“两病门诊”、特殊病门诊政策及办理流程的宣传；针对无联系方式的参保人员，通过三大运营商匹配出的电话号码发送短信缴费提醒，让老百姓切实感受到政府部门的贴心和温暖。

（三）通俗化开展宣传。为让老百姓对医保政策更了解、更熟悉，区医保局印制大量通俗易懂、图文并茂、趣味性强的宣传单、宣传海报和宣传手册，通过社区网格员逐门逐户发放到老百姓手中；组织开展火车站、商场户外宣传和送政策下社区活动共18次，用接地气、通俗化的宣传方式，让宣传工作取得最大成效。

七、特色亮点工作

（一）让医保政务服务“下得去、沉得住、办得好”。全力优化区、街道（乡）、社区（村）三级医保服务平台，将医保网络全面铺设到各街道（乡）、社区（村）。现十项街道（乡）医保服务事项、五项社区（村）医保服务事项均已全部下沉。区政务中心、街道（乡）、社区（村）医保帮代办人员均已培训到位，居民群众不懂、不便自行办理医保事项，可通过帮代办实现“有求必应”，而且可同时实现三级间跨级通办，街道(乡)之间、社区（村）之间跨域通办。

（二）聘任医疗保障特约社会监督员，进一步健全医疗保障监督体系。为进一步健全和完善岳阳楼区医疗保障局外部监督机制，维护医保基金安全，提高医保服务水平，区医疗保障局聘任15名医疗保障特约（社会）监督员，由人大代表、政协委员、行业部门成员、医疗机构代表、基层干部等组成，聘期3年。监督员们将联点15个街道（乡），认真履行监督医保、助力医保、宣传医保等工作职责，实现党内监督与党外监督、专门机关监督与群众监督相结合。

八、2023年重点工作计划

（一）持续推进真抓实干工作。抓住政务服务及业务经办规范两条线，严格按照省市区医保真抓实干文件要求，落实真抓实干工作。完善医保政务服务硬件设施、建立健全医保政务服务制度规范，优化医保营商环境，提高人民群众医保服务满度度。

（二）持续提高医保服务质量。进一步做好医保经办业务下沉管理，成熟一项、培训一项、下沉一项，将医保网络全面铺设至社区，切实做好乡街、社区医保工作人员培训工作。让居民就近查询、办理医保业务，打通医保服务最后一公里。

（三）持续加大监管工作力度。着重抓定点医疗机构医疗费用审核工作，并指导定点医疗机构规范医疗行为，合理收取医疗服务收费。把握时间节点完成“岳阳楼区进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动”、“岳阳市清廉医保建设”、“岳阳楼区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作”各项工作任务。开展重点领域中的零售药店、基因检测专科的专项整治行动。

（四）着力完善基本医疗保险门诊共济保障机制，确保医保惠民政策落到实处。2022年12月1日起实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。坚持人人尽责，人人享有改革职工医保个人账户，建立门诊共计保障机制，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学。

（五）持续落实国家组织中选药品集中采购工作，确保解决好群众看病难、看病贵的问题。目前，楼区24家公立医疗机构已全面开展药品和医用耗材的集中带量采购和使用。从首批中选药品采购情况看，中选价平均降幅52%，最高降幅96%，第二批中选药品平均降幅75.82%，最高降幅达95.53%，中选药品及医用耗材集采为楼区参保患者，尤其是慢性病和重病患者减轻了就医负担，也降低了因病返贫致贫风险。接区医保局将继续深入贯彻落实国家、省、市医保局的决策部署，牢固树立以人民为中心的服务宗旨，减轻群众不合理的医药费用负担，真正让群众用上质优价廉的药品及医用耗材，让老百姓享受到更多医疗改革带来的红利

（六）持续营造征缴宣传氛围。全力推进基本医疗保险全覆盖工作，营造浓厚的宣传氛围。