岳阳楼区医疗保障局2019年度工作总结

岳阳楼区医疗保障局于2019年4月2日正式挂牌成立，机构组建以来，在区委区政府的坚强领导下，全局干部职工精诚团结、积极运筹、主动作为，确保了机构改革的各项工作任务如期完成，顺利推进了各项业务工作的平稳过渡与全面开展，实现了全区医疗保障工作的良好开局。现将基本情况汇报如下：

一、机构组建，职能建设。

我局挂牌成立后，着力抓好人员转隶、职能转接、三定方案制定、办公室设备设施完善等事宜。目前，我局4名班子成员，50名干部职工均已到岗，局机关和事务中心股室均已成立，机关各项规章制度已经初步拟定，做到了职能转接完整有序、人员转隶集中迅速、工作推进平稳顺利，并主动与省、市上级业务主管部门对接协调，确保了工作顺畅衔接、机构正常运转。

二、党建引领，凝神聚气。

自我局成立之初，班子强化党组抓党建主体责任，明确将党建工作作为全局的头等大事，一切工作开展都以党建工作为统领。成立不久就召开全局党员开会，就2019年全年党建工作设想进行安排部署，并成立党总支，下设机关支部、事务中心支部、老龄支部。扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育活动，在精准扶贫点郭镇乡建中村开展“九九重阳、健康楼区”暨“担使命、履职责，矢志为民服务”义诊送药活动，让全局干部职工深刻认识开展主题教育的重大意义，把学习成果体现到增强党性、提高能力、改进作风、推动工作上。

三、医保扶贫，落实政策。

为了让每个困难群众共享精准扶贫政策红利，切实提升医疗保障水平，岳阳楼区创新方式，精准施策，建立健全信息共享机制。通过扶贫办人员信息的几次动态调整，岳阳楼区建档立卡贫困人员从年初的2034人变更至1960人，其中精准扶贫对象参保人数为1936人，另有24人为职工医保参保，保证了我区建档立卡贫困人口的参保率达到100%；精准扶贫对象待遇享受县域内住院报销占总费用的90%，县域外住院到医保事务中心报账达到80%，截止目前精准扶贫住院1568人次；各部门配合，一站式资金及时到位。对于在市外参保的贫困户，积极做好政策解释工作，确保其知晓精准扶贫对象应享受的医保待遇；同时，针对已参加职工医保的贫困户，做好政策解释工作，确保各项政策落实落地。

四．强化监管，安全运行。

（一）基金收入情况。截止至2019年11月，我区城镇职工参保人员37965人，征缴基本医疗保险基金8235万元，大病互助金345万元；2019年度城乡居民医保参保人数322394人，个人缴费7110万元，财政补助16764.488万元，基金总收入23874.488万元。从今年1月起，行政事业单位医保由税务部门征缴，目前相关工作已走上正轨；城乡居民医保缴费从今年7月起正式移交税务部门，为积极配合税务部门开展征缴工作，我局专门成立了征缴巡查及业务指导小组，确保征缴任务圆满完成。

（二）基金支出情况。我区共有72家协议医疗机构，截止到目前，我区参保人员总住院人次57246人次，统筹支付总费用176227560元：其中城镇职工住院人次4117人次，统筹支付23386843元，城乡居民住院人次53129人次，统筹支付152840717元；重大疾病的住院申报即时完成230人，2019年度协议扣付750余万，其中职工约240余万，居民约510余万。

居民普通门诊发生费用209682人次,总费用2254.08万元,统筹支付946.85万元；城乡居民医保追补4176人次,大病支付1022.75万元；城镇职工大病105人次,大病支付70.55万元；城乡居民异地联网结算共计2960人次,住院总费用6412.01万元,统筹支付2073万元；城镇职工异地联网结算共计424人次,住院总费用940.13万元,统筹支付552.26万元。

目前我区城镇职工特殊病种门诊协议管理医疗机构90家，居民特殊病种门诊协议管理医疗机构145家，今年新增职工特门335人，新增居民特门1892人；城镇职工特门共计结算15000人次，统筹支付564万元；城乡居民特门共计结算26357人次，统筹支付1634万元。全年共审核普通门诊刷卡87636人次，审核个人账户刷卡金额1857万元。

（三）基金监管情况。为筑牢医保基金基础防线，确保医疗保障资金安全运行，根据省、市文件精神，我局在全区开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠工作，通过召集全区628家协议医药机构召开专题培训会议，与区公安分局、区卫生健康局、区药品食品监督管理局等部门联合部署打击欺诈骗取医保基金专项行动。我区协议医药机构积极开展自查自纠，72家协议医疗机构自查自纠违规费用179万元（其中包含上交至市医保局基金账户的59万元），79家门诊统筹定点医疗机构自查自纠违规费用11万元， 358家协议零售药店对照自查自纠文件内容交付了工作总结， 224家协议零售药店及特门药店及时清退违约违规违法资金25.23万元，合计退回违规费用达215.23万元。

除积极开展专项行动外，我局还加大日常监管力度，截止到11月，通过远程查房及现场业务检查共计667院次,检查人次9777次,查处违规111人次,应扣付不在床违规金额 37002.66元;对按实付费病人费用有疑问的医院调查核实2人;对协议医院有疑义的意外伤害调查核实3人。对惠祥中医院投诉事件进行核查,追回违规费用 10837.97元。此外，我局积极配合省、市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作,参加岳阳市2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动抽查与交叉检查以及湖南省医疗保障局基金监管处组织的对全省各市州协议医疗机构进行飞行检查。

（四）药品、医用耗材计划采购工作。按省局文件精神要求，督促我区17家公立医疗机构及时完成了2020年度主要药品计划采购量填报工作、7家公立医疗机构填报高值医用耗材集中带量采购工作、7家公立医疗机构填报2018年度收支情况调查表、医疗服务项目情况调查表、医用可收费耗材情况调查表；对72家医疗机构的低值耗材、检验试剂手工填报工作进行汇总、整理以及呈报。

（五）医疗救助工作。2019年城乡医疗救助工作有序开展，截止到三季度，事前医疗救助628人，金额113.65万元，事后医疗救助687人，金额334.43万元；对16个乡街、99个社区、8个村的救助对象全部进行了入户走访调查。

五、大力宣传，营造氛围。

自4月成立以来，在局领导班子的正确领导下，紧密结合医疗保障中心工作，进一步加大新闻宣传力度，谋求改革创新，突出主线，明确重点，把握导向，扎实工作，全面提高了舆论引导新闻宣传工作总体要求，在各级报刊、电视、网络媒体、杂志报道发布新闻报道150余次。

岳阳楼区医疗保障局

2019年12月5日