卫生计生行政执法文书模板

编号：

产品样品采样记录

被采样人：                             采样地址：                                        采样方法：

采样时间          年       月     日      时             采样目的：

被采样人签名：   　　　      　　      采样人签名　　　　　　　　　　　　　　　            卫生行政机关名称并盖章

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

国家卫生和计划生育委员会制定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间          年       月     日     时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号:

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名：      采样人签名　　　　　　　      卫生行政机关名称并盖章

年   月   日   　　　　　 　　               年　　月　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

检验结果告知书

文号：

：

本机关依法对你单位                    　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合                 ，详见检测报告（编号：         ）。

依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起    日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：

联系电话：

当事人签收：           　      　   　  卫生行政机关名称并盖章

年   月   日　　　      　　   年  　 月 　  日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

编号：

卫生监督意见书

当 事 人：

地    址：

联系电话：

监督意见：

当事人签收：                             卫生行政机关名称并盖章

年  月  日              　　 年 　　 月   　日

备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政控制决定书

文号

：

鉴于

原因，根据

的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

本机关将于       日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：                            卫生行政机关名称并盖章

年    月    日                   年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

解除卫生行政控制决定书

文号

：

本机关于     年     月     日作出的             号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知。

当事人签收：                            卫生行政机关名称并盖章

年    月    日                  年 　 月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

物品名称

数量

（单位）

规格、包装状况或储存条件

生产或进口代理单位

生产日期及批号

备注

公     告

文号

本机关于    年    月    日    时对

进行检查，经查实

。

上述活动违反了

的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位

。

特此公告。

卫生行政机关名称并盖章

年    月    日

案件受理记录

案件来源：

案发单位（人）:

受理时间：          年     月     日

案情摘要：

经办人签名：

年   月   日

负责人意见：

负责人签名：

年   月   日

案件来源：                        受理时间：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为违反了

的规定，依法应当给

予行政处罚，建议立案。

经办人签名：

年   月   日

负责人审批意见：

负责人签名：

年   月   日

案 件 移 送 书

文号

：

本机关于        年    月    日受理的

案件，因为                                                     ，根据

的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。

移送的材料目录：

卫生行政机关名称并盖章

年   　月   　日

备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

编号：

现 场 笔 录

第    页共    页

当事人：

检查机关：

检查时间：        年     月     日      时     分至     时     分

检查地点：

卫生监督员示证检查，执法证件号码：             、             。

检查记录：

当事人签名：　　　　　        卫生监督员签名

年   月   日　　　　　　    　　　   年　　月　　日

国家卫生和计划生育委员会制定

询 问 笔 录

第   页共   页

被询问人：                     性别：           年龄：

住    址：

证件名称：                     号码：

询问机关：

询问时间：         年     月     日     时     分至     时     分

询问地点：

询问人员示证询问，执法证件号码：             、             。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：

被询问人阅后签名：　　　　     卫生监督员签名                      　　

年   月   日              　　　　　年   月   日

证据先行登记保存决定书

文号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以                                　　　方式，从　  年　  月　  日至　  年　  月　  日，在　　　　　　　　　　　　　

进行登记保存。

登记保存的物品清单如下：

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收：                             卫生行政机关名称并盖章

年  月  日                         年  　月　  日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

证据先行登记保存处理决定书

文号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关

年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收：                          卫生行政机关名称并盖章

年   月   日                  年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。

案件调查终结报告

当 事 人：

案    由：

承办机构：　　　　　　　　　　　　　　　　

案情及违法事实：

相关证据：

争议要点：

处理建议：

承办人：

年    月    日

负责人意见：

负责人签名：             　

年    月    日

合 议 记 录

第  页共  页

案由：

合议主持人：

参加合议人员：

合议时间：　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　 分

合议地点：

合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）

合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）

合议人员签名：                               记录人员签名：

年   月   日            　　　　　年   月   日

行政处罚事先告知书

文号

：

你(单位)　　　                             　　　　　　　　　　　　　　　

的行为，违反了

的规定，依据

的规定，本机关拟对你(单位)作出

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在      年      月    日前到

进行陈述和申辩。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系电话：                         联 系 人：

地    址：                         邮政编码：

当事人意见记录：

当事人签名：                    　           　  卫生行政机关名称并盖章

年   月    日           　                年   月    日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

陈述和申辩笔录

第  页共  页

当事人：

案  由：

陈述申辩人：

承办机关：

承办人：

陈述和申辩地点：

陈述和申辩时间：　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　分

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名：           　     卫生监督员签名　　　    　　 　 　　

年    月    日              　　　   年    月    日

陈述和申辩复核意见书

第  页共  页

陈述申辩人：

陈述和申辩的理由和证据：

调查复核情况：

复核人意见：

复核人签名：    年  月  日

承办机构意见：

承办机构负责人签名：    年  月  日

卫生行政机关意见：

卫生行政机关负责人签名：    年  月  日

行政处罚听证通知书

文号

：

你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：

一、听证时间       年      月      日      时　　　分

二、听证地点

三、听证方式：  A、公开听证   B、不公开听证（原因：             ）

四、听证主持人              、听证员                  、书记员             ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。

五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。

逾期视为放弃听证。

联 系 人：

联系电话：

当事人签收：                              卫生行政机关名称并盖章

年   月   日                     年  　月 　  日

备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。

听 证 笔 录

第  页共  页

当事人：

委托代理人：

案件承办人：

听证主持人：

听证员：　　　　　　　　          书记员：

听证方式：     A、公开听证         B、不公开听证

听证地点：

听证时间：             年     月     日      时     分至    时     分

案由：

记录：

参加听证人员签名：

年    月   日

听 证 意 见 书

本机关对                                                       案，拟作出  　　　　　　　          　　           的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于    年   月 　日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。

当事人陈述的内容和提供的证据主要为：

案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：

听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：

听证人员签名：

年    月    日

行政机关负责人意见：

负责人签名：

年   月   日

行政处罚决定书

文号

被处罚人：　　　　　　　　       地址：

本机关依法查明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

。

以上事实有

为证。

你(单位)违反了                                        　　　　　　　的规定。

现依据                                                                  的规定，

决定予以你(单位)                                                    　　　　

的行政处罚。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至　　　　　　　　　　　　　　　　      　。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　　

或                 人民政府申请行政复议，或者3个月内向          　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生行政机关名称并盖章

年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

编号：

当场行政处罚决定书

：

本机关于          年      月      日查明你（单位）有下列违法行为：

上述行为已违反了

之规定，现依据

规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款   元的行政处罚。同时责令（立即/   日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至                                       。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　　

或　　　           人民政府申请行政复议，或者3个月内向          　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名　　　　　　　　　　       卫生行政机关名称并盖章

年　　月　　日

我于    年    月     日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：

年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

送 达 回 执

行政机关：（盖章）

受送达人（单位）：

送达文件名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文号：

文号：

送达方式：

送达地点：

送达人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送达时间：　　　年　　　月　　　日

收件人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件时间：　　　年　　　月　　　日

留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

见证人签名：　　　　　　　　　　　

邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为　　　　年　　　　月　　　　日，

回证号码为　　　　　　　　　　　　　　。

备注（或挂号信回证粘贴处）：

结 案 报 告

当 事 人：

案    由：

立案日期：         年      月       日

一、  作出行政处罚决定

处罚决定书文号：

（一）处罚内容：

（二）执行方式：

（三）执行日期：

（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）

二、  不予行政处罚的理由

建议本案结案。

承办人签名：

年   月    日

负责人审批意见：

负责人签名：

年   月   日

续页

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签字：                                               年    月   日