本报记者 刘晓洁 通讯员 黄三星

为进一步规范城镇职工基本医疗保险管理，确保职工医保基金收支平衡、制度平稳运行和事业可持续发展，根据《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）文件要求，经市人民政府同意，日前，市人社局会同市财政局下发了《关于进一步加强我市基本医疗保险有关工作的通知》（岳人社发〔2015〕1号），对我市现行的社会基本医疗保险政策进行了系列调整。此次调整的内容多，幅度大，为使全市广大参保群众及时了解掌握政策内容，记者采访了市医疗生育保险处处长易惠军，请他就新政策进行详细解答。

1.记者：《通知》对我市现行的

医保政策进行了调整，请问为什么要调整？

易惠军：岳阳市自2000年先后启动城镇职工、灵活就业和城镇居民三项医疗保险制度以来，经过多年的发展与完善，我市城镇参保人群覆盖率达到97.7%，医疗保险待遇水平不断提高，管理更加规范有效，人民群众从中获得了越来越多的实惠，基本实现了“病有所医”。

但是，随着群众健康意识的不断提高，民众对医疗消费的刚性需求也不断提高。据统计，2014年岳阳市城镇职工住院率为21.9%，住院费用增长率达18%。社会医疗需求和医疗费用急剧上升给医疗保险基金运行带来了巨大压力。再加之岳阳人口老龄化比例日益提高，2014年，岳阳市市本级参保单位在职与退休人员比例为1.75:1，全市平均值为1.85：1。退休人员个人不缴基本医疗保险费，但对医疗消费的需求高，医疗保险基金出现了“生之者寡，食之者众”的状况。由于上述原因，城镇职工基本医疗保险统筹基金缺口越来越大。2013年、2014年医保统筹基金当期亏损，收不抵支。如果不对现行医保政策进行调整，势必导致更大规模的基金缺口，以至于会直接威胁基金的安全运行，直接的最大的后果是影响参保人员的医疗保障待遇。为了保障基金收支平衡、可持续支付，保障民众基本医疗需求，必须要根据实际情况的变化适时调整医保政策。

2.记者：《通知》中涉及到医保

政策调整的主要内容有哪些？

易惠军：《通知》对2015年度社会医疗保险政策作出调整。调整的内容主要涉及三项：一是行政事业单位缴费方式和财政预算额度、二是医保缴费年限、三是参保人员的医保待遇。

3.记者：《通知》中对行政事业

单位缴费方式和财政预算额度有何调整？

易惠军:目前，市财政统发工资单位的医疗保险费征缴方式是财政代扣统缴的方式，《通知》规定：从2015年1月1日起，原由财政代收代缴医疗保险费的县市区（含市本级）单位，一律改为由参保单位向医保经办机构申报缴费。同时，对财政预算额度进行调整，2015年将新增加的津补贴纳入基数，按全额基本工资加津补贴的50%进行预算；从2016年开始，财政预算逐年递增，直至医保缴费基数达到全额基本工资加津补贴的100%。

4.记者：《通知》中对医保缴费

年限如何规定？

易惠军:《通知》对医保缴费年限作出明确规定：今后，办理医保退休手续必须满足三个条件:一是累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限）;二是在目前本统筹区实际缴费年限不低于10年的基础上,从2015年起，办理医保退休手续时，实际缴费年限逐年递增，直至2020年实际缴费年限不低于15年;三是达到国家法定退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），未达到法定退休年龄、或者不足最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），以统筹地区上一年度在职职工社会平均工资为基数，按规定比例一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。

5.记者：《通知》对参保人员享

受的基本医疗保险待遇有哪些新亮点？

易惠军：《通知》对参保人员的医保待遇有关标准进行了调整，调整后，医疗保险总体待遇高于原来的标准，最大限度防止了参保群众因病致贫，既保证了百姓受益，又保证了基金运行安全。主要的变化有：

一、医保住院起付线提高。参保的城镇职工就医，一个医保年度内，第一次住院，三级医院起付标准从850元调整为1600元，二级医院起付标准从 700元调整为1000元，一级医院起付标准从200元调整为500元，社区卫生服务中心起付标准从200元调整为400；第二次（含以上）住院，二级（含）以上医院，起付线从400元调整为800元，一级医院和社区卫生服务机构从200元调整为400元。参保的城镇居民就医，一个医保年度内，三级医院起付标准从600元调整为1000元，二级医院的起付标准从400元调整为600元，一级医院和社区医院的起付标准不变，仍为200元；第二次（含以上）住院，均按以上标准执行。

二、转外住院自付比例提高。城镇职工转外住院：起付标准均从850元调整为省内1800元，省外2300元。转省外住院，治疗费用个人自付比例由提高10%调整为提高20%。城镇居民转外住院：省内起付标准均从600元调整为1000元，省外起付标准调整为2300元。转统筹区外住院，治疗费用个人自付比例提高10%。

三、职工基本医疗保险待遇封顶线和大病医保最高支付限额提高。职工（含退休人员）大病医疗互助征缴费用由每人每年120元调整为150元；调整后，职工基本医疗保险待遇封顶线由5.5万元调整为6万元，大病医疗互助待遇封顶线由15万元调整为20万元，两项累计，则职工基本医疗保险加大病医疗互助政策最高支付限额由原来的20.5万元调整为26万元。

四、此次政策调整从2015年2月1日起执行。参保人员住院待遇调整以出院日期为准，即2015年2月1日前出院的参保人按调整前的起付线标准和自付比例标准结算，2015年2月1日后（含当日）出院的参保人按调整后的起付线标准和自付比例标准结算。

6.记者：《通知》中对住院起付

线标准进行了调整，请问依据是什么？

易惠军：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件规定：医院起付线的标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右；《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发[2014]8号）文件规定：三级医院起付标准原则上不低于上年统筹地区职工年平均工资的5%。岳阳市统计局发布2013年度岳阳市全部在岗职工年平均工资为38117元，其5%为1905元，而目前我市职工在三级医院住院的起付标准仅为850元，远远低于国家和湖南省的标准，不符合社会发展和医保基金的实际需求。市人社局和财政局等有关部门经认真研究和测算，参照省内长沙、株洲、湘潭、邵阳、永州、怀化、郴州等地市的医保政策，结合（国发[1998]44号）和（湘人社发[2014]8号）文件精神，决定适当提高住院起付线。

7.记者：调整住院起付线的好

处和意义是什么？

易惠军：目前的医保起付线是根据1998年的社会平均工资计算出来的，和省内城市比较，我市的住院起付标准属于较低的层次，这也带来了一些后续的弊端，比如说看门诊就可以的小病要住院，或者有的参保人违规挂床住院浪费医保基金，这些行为增加了医保基金支出的风险，对于真正有需要的参保人来说不公平。通过调整起付标准，参保人会尽可能选择质优价廉的药品和医疗机构就医，也会尽量免去一些不必要的医疗服务和医疗检查项目，对引导就医重心下移、节约卫生资源、控制不合理的医疗费用支出有很大的好处和作用。

8.记者：《通知》对督促有缴费能力

的用人单位依法全员参保做何规定？

易惠军：《通知》要求，凡有缴费能力的用人单位，要无条件依法登记参保。严格按照《社会保险法》的规定督促各类用人单位登记、参保，对拒不登记、参保的用人单位应依法采取有效措施，追究法人代表的法律责任。医疗保险经办机构、劳动保障监察机构对有缴费能力而无正当理由不依法全员参保的用人单位，经合理告知与催缴程序以后仍拒不依法缴费的，应采取有效措施并进入执法程序。