岳楼政发〔2010〕2号

岳阳市岳阳楼区人民政府

关于完善医疗保险政策支持基层医疗卫生

机构改革与发展的意见

各乡、街道办事处，区直各单位：

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，促进我区医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，提高医疗保险基金使用效率，缓解居民“看病难、看病贵”的问题，根据省劳动和社会保障厅、省卫生厅《关于印发〈湖南省促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的试点工作方案〉的通知》（湘劳社工字〔2009〕95号）要求，结合我区实际制定本实施方案。

一、基本原则

坚持城镇医疗卫生体制、药品配送销售体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和优质服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医疗服务机构和参保人员的服务。

二、工作目标

通过试点，城镇职工和城镇居民基本医疗保险依托基层医疗服务体系，建立部分病种门诊费用报销、急诊留观转住院治疗费用报销、慢特病门诊下社区、“家庭病床”及特殊人群体检的社区医疗管理制度，逐步形成首诊在社区、合理分流、双向转诊的医疗保险就医管理制度。切实降低参保人员医疗费用，使基层医疗服务机构真正成为医疗保险的“守门人”。

三、组织领导

区人民政府成立岳阳楼区医保支持社区改革试点工作协调领导小组，由黄岳山任组长，徐兰喜任副组长，欧正良、杨晓明、任建湘、黄书香为成员，领导小组办公室设区医保局，由任建湘任办公室主任，负责试点工作的具体实施。

四、工作内容和措施

（一）及时将符合条件的基层医疗服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。凡按照《岳阳市社区卫生服务中心（站）设置与建设规划》设置、取得《医疗机构执业证书》并以社区卫生服务中心（站）名称登记注册的医疗机构，符合《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》（岳政发〔1999〕35号）和《岳阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（岳政发〔2008〕2号）规定条件的，都要及时纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。

（二）将参保人员在社区卫生服务中心和乡卫生院72小时急诊留观转住院前的费用纳入基本医疗保险支付范围。参保人员到社区卫生服务中心和乡卫生院急诊留观治疗后因病情变化转入医院住院治疗的，转诊前72小时的留观费用按一级医院标准予以报销。

（三）将城镇职工、居民医保特殊病种门诊管理定点在社区卫生服务中心和乡卫生院，其门诊药费由医疗保险机构定额报销，并逐年扩大特殊病种管理范围。

（四）将社区“家庭病床”医疗服务费用纳入基本医疗保险支付范围。社区卫生服务中心和乡卫生院对诊断明确、适合在家庭进行治疗、护理，且达到“家庭病床”建立标准的患者，经报医疗保险机构审批认定后建立社区“家庭病床”，鼓励在家庭进行治疗和康复。参保人员在“家庭病床”服务期间实质性治疗的医药费用（按基本医疗保险药品目录和诊疗目录范围）按照与医疗保险机构所签订的合同要求纳入医保基金支付范围，按一级医院的标准予以报销。

（五）社区卫生服务中心和乡卫生院对本辖区内的65岁以上的参保人员、参保在校学生、医疗救助对象，进行每年一次免费健康体检。其体检成本费用在职工医保基金和城镇居民医保基金中按不同比例给予适当补助。

（六）卫生部门和劳动保障部门要积极探索基层医疗服务机构首诊在社区和双向转诊制度，研究解决制度建立过程中的矛盾和问题，研究制订对首诊在社区和双向转诊制度的医疗保险支持政策，制订门诊统筹相关办法，探索双向转诊患者在基层医疗服务机构一站式结账的模式，引导居民就医首诊选择基层医疗服务机构。

（七）实现医疗保险机构与基层医疗服务机构间参保人员基本信息和诊疗信息的共享，提高健康管理效率。

（八）基层医疗服务机构实施国家基本药物制度后，医疗保险机构应将参保人员在定点社区卫生服务机构使用的国家基本药物予以全额报销。

五、工作要求

（一）卫生部门要依法加强对基层医疗服务机构和从业人员的准入管理，严格监督执法。对违反有关政策法规的基层医疗服务机构，卫生部门和劳动保障部门要按照规定进行处理，对情节严重的，由劳动保障部门取消其基本医疗保险定点资格。

（二）定点医疗机构必须严格执行卫生部《关于社区卫生服务机构用药参考目录的通知》和《国家基本药物目录》，一些常用药物必须按国家有关规定零差率销售，不能高出药店价格。

（三）定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

（四）定点医疗机构必须严格按照物价部门制定的医疗价格收费。凡属自费药品、生活用品及其他基本医疗保险基金不予支付的各项检查治疗费用，一律不得纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

（五）各定点基层医疗机构坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，坚持便民、利民、惠民和以病人为中心的服务理念，认真执行医疗保险和医疗救助政策，努力为参保人员提供便捷、经济、优质的基本医疗服务。

（六）各定点基层医疗机构要为城镇职工和居民建立个人健康档案，为特殊门诊患者制定系统的治疗方案，跟踪服务，定期为特殊门诊患者免费体检和开展相关的疾病知识讲座，利用药物、运动、营养等综合治疗法，控制特殊门诊患者病情和并发症的发展。

（七）区人事劳动和社会保障局要根据本意见制订具体实施细则。

二○一○年一月二十一日